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Santé : les Quinze à l'unisson
Directeur de recherche au CNRS au sein du Centre de recherche sur le politique, l'administration, la ville et le territoire (CERAT)1, Monika Steffen mène depuis trois ans un grand programme de recherche sur les politiques de santé en Europe. Entretien.
Les réformes en cours dans le secteur de la santé en Europe comportent-elles des points communs ?
Monika Steffen. Assurément. Elles répondent dans chaque pays à des exigences identiques : d'abord la nécessité de maîtriser les dépenses pour continuer à demeurer compétitif vis-à-vis de pays ne disposant pas de systèmes de protection sociale aussi complets et pour respecter les impératifs liés aux critères de Maastricht visant la monnaie unique, l'euro ; ensuite le besoin d'adaptation de systèmes anciens à une donnée démographique commune à la plupart des pays de l'Union – le vieillissement de la population –, et à une donnée sociologique partagée par les Quinze : l'exigence croissante des patients, mieux informés, pour la qualité des services.
Comment cela se traduit-il dans les faits ?
M. S. Quand on compare les trains de réforme, on note deux grandes périodes. Dans les années 1980, l'accent a été mis sur la limitation des budgets et la participation financière des patients. Depuis les années 1990, l'accent est mis sur des actions plus fines visant la gestion interne du système, ce qui nécessite au préa-lable une connaissance précise et opérationnelle sur ce qui se passe dans la boîte noire du système de santé2. Des instances « d'audit médical » se développent ainsi dans tous les pays…
Ces réformes conduisent-elles à une harmonisation des systèmes nationaux ?
M. S. Vers une convergence… sans aucun doute. Elle vient des objectifs communs : assurer l'accès aux soins pour tous, améliorer la qualité des services et pérenniser le financement ; mais ces objectifs doivent être mis en œuvre dans des contextes institutionnels et politiques différents, ce qui perpétue les différences nationales. Il existe traditionnellement deux modèles de système de santé en Europe : le système bismarckien et le système beveridgien selon le rôle plus ou moins important joué par l'état et les partenaires sociaux dans sa gestion. Les réformes conduisent à réduire les différences entre les deux3. En revanche, les tentatives de privatisation sont restées limitées ou ont été abandonnées. La santé n'est pas un marché en Europe. On observe donc bien un rapprochement des modèles, mais des différences notables subsistent lors de la mise en œuvre de ces politiques des réformes. Les gouvernements ne font pas preuve d'une même fermeté à l'égard des médecins, dont le poids politique et la représentation dans les assemblées élues sont très variables selon les pays. C'est pourquoi certains pays ont adopté des réformes très tôt (Grande-Bretagne), d'autres tardivement et très partiellement (France4).
Vers quel modèle les pays de l'Est s'orientent-ils ?
M. S. Il faut distinguer deux catégories de pays : les candidats à l'intégration dans l'UE et les pays « à la périphérie » dont l'intégration n'est pas envisagée. Les futurs membres de l'UE doivent mettre en place une politique sociale, dont un régime de protection-maladie, proche de celle des autres membres de l'Union. La volonté politique existe dans ces jeunes démocraties, sous la pression d'une forte demande sociale. Le problème majeur est la situation économique qui ne permet pas de dégager un financement à la hauteur de 8 à 10 % du PIB pour la santé. En revanche, pour les réformes de gestion et le contrôle de la qualité des services, ces pays sont confrontés à des défis très semblables aux nôtres, mais dans un contexte aggravé. Malgré leurs difficultés, ils ont opté pour le modèle social européen, dont la protection-santé constitue, avec les retraites, le noyau dur. Le modèle européen se lit aussi en négatif, dans la différence avec les pays en dehors de l'Union... Les chiffres alarmants du Sida dans les pays de la CEI5, comme les maladies infec-tieuses et les taux élevés d'accidents, le manque de médicaments dans les hôpitaux et l'absence de services médicaux dans des vastes régions rurales illustrent l'écart.
1/ CNRS-Institut d'études politiques de Grenoble-Université Pierre Mendès-France.
2/ Modalités de prescription des médecins, recours aux services par les patients, doubles emplois des équipements, utilité effective d'un médicament…
3/ En diminuant la gestion directe par l'État et en introduisant plus de souplesse dans le fonctionnement, les systèmes beveridgiens ont adopté des mécanismes de concurrence interne dans le système public et la possibilité de passer des contrats entre les différentes unités du système de soins. Inversement, les systèmes bismarckiens ont renforcé le rôle de l'État, au détriment des partenaires sociaux (parfois) et des groupes de pression médicaux et pharmaceutiques (toujours).
4/ En France, les réformes se sont concentrées sur les hôpitaux publics, alors que les médecins libéraux restent toujours réticents à la maîtrise des dépenses.
5/ CEI : Communauté des États indépendants, désignant les pays de l'ex-URSS.
Monika Steffen
CERAT
Tél. : 04 76 82 60 71
ou 04 76 82 60 42 (secrétariat)
Mél : Monika.Steffen@upmf-grenoble.fr
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upmf-grenoble/cerat
